ひらの亀戸 ひまわり診療所

初診受付(発熱等) 問診フォーム

診療を希望される方は、以下のフォームにご記入下さい。事前にお電話して頂く必要はありません。

フォーム到着後、診療所よりお電話をして、予約時間のご連絡を致します。連絡が入るのをお待ち下さい。
診療時間以外はご連絡が出来ませんので予めご了承下さい。

当院からの返信時間
月曜日〜金曜日(9時30分〜18時)※水曜日・金曜日午前中を除く
土曜日(9時30分〜12時30分)
※水曜日終日と金曜日の午前中は、発熱・感染症等の方の診療は出来ません。

お名前など

 
 
 

診察に必要な時間を節約し、できるだけ多くの患者さんが検査を受けられるよう、以下の問診票の記入にご協力ください。

症状について

 
 















 






 
 
   

 

 
   
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